PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS PENDIDIKAN
UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN CISURUPAN
SEKOLAH DASAR NEGERI BALEWANGI 01
Alamat Komplek Balebesar Balewangi Cisurupan Garut ‘ (0262) 576xxx * 44163
NSS :
SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
Nomor : 820/ /SD.24/ /2011
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Dasar Negeri Balewangi 01, Kecamatan Cisurupan Kabupaten Garut Propinsi Jawa Barat, menerangkan bahwa :
Nama : ……………………………….
Induk Siswa : ……………………………….
NISN : ……………………………….
Kelas : ……………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………….
Alamat : ……………………………….
Sesuai surat permohonan pindah sekolah oleh orang tua:
Nama : ……………………………….
Pekerjaan : ……………………………….
telah mengajukan pindah ke ………………………………. ………………………………. dengan alasan ………………………………. ………………………………..
Bersama ini kami sertakan Buku Raport yang bersangkutan.
| Kepala Sekolah
SD Negeri Balewangi 01,
………………………………. NIP. ………………………. |
” —————————————————————————————————————–
Setelah anak diterima di sekolah ini, isian di bawah ini harap dikirim kembali pada kami.
| NSS : |
Nama Sekolah : …………………………………………………………………..
Status Sekolah : …………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………..
Desa : …………………………………………………………………..
Kecamatan : …………………………………………………………………..
Kabupaten : …………………………………………………………………..
Nama Siswa : …………………………………………………………………..
Diterima di kelas : …………………………………………………………………..
Diterima tanggal : …………………………………………………………………..
| ……………….., …………………
Kepala Sekolah,
………………………… NIP |
