LAMPIRAN II
PERATURAN KEPALA ARSIP NASIONAL REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 10 TAHUN 2013
TENTANG
PEDOMAN PELAKSANAAN PENGADAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL
DI LINGKUNGAN ARSIP NASIONAL REPUBLIK INDONESIA
- CONTOH SURAT LAMARAN
…………………………………., ………………………………….. 2013
Lampiran : 1 (satu berkas)
Perihal : Lamaran pekerjaan di Arsip Nasional Republik Indonesia
Kepada Yth.
Panitia Seleksi Penerimaan CPNS Arsip Nasional Republik Indonesia
Dengan hormat,
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : ……………………………………………………………………………………..
Tempat,tanggal lahir : ……………………………………………………………………………………..
Pendidikan / Jurusan : ……………………………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………………………..
Nomor telepon : ……………………………………………………………………………………..
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, dengan harapan dapat diterima menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Arsip Nasional Republik Indonesia pada jabatan ……………………….. *) kode jabatan ………………… *). Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami sampaikan berkas lamaran dengan lampiran sebagai berikut :
- Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku;
- Fotokopi ijazah yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
- Fotokopi transkrip nilai akademik yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang (cap basah);
- Fotokopi Kartu Tanda Pencari Kerja (Kartu Kuning/AK.1) dari Dinas Tenaga Kerja yang masih berlaku;
- Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Polres setempat yang masih berlaku;
- Asli Surat Keterangan Sehat dari Rumah Sakit/Dokter yang masih berlaku;
- Pas photo ukuran 3 X 4 sebanyak 4 lembar (terbaru);
- Surat Pernyataan bermaterai Rp. 6.000,- yang sudah diisi;
- Surat Pernyataan Kesanggupan Membayar Denda Pelaksanaan Seleksi CPNS bermaterai Rp. 6.000,- yang sudah diisi.
Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.
Hormat saya,
ttd
(…………………………………..)
Nama pelamar
Catatan : *) Tuliskan nama dan kode jabatan sesuai yang Saudara lamar.
- CONTOH SURAT PERNYATAAN
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
N am a :
Tempat dan tanggal lahir :
A g ama :
A l amat :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya , bahwa saya :
- Memiliki integritas yang tinggi terhadap Negara Kesatuan Republik Indonesia;
- Tidak berkedudukan sebagai CPNS / PNS, Calon / Anggota TNI / Polri;
- Tidak berkedudukan sebagai anggota atau pengurus partai politik;
- Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai CPNS/ PNS / TNI / Polri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
- Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan;
- Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh pemerintah;
- Bebas Narkoba dan jika dinyatakan lulus seleksi CPNS bersedia membuktikan dengan Surat Keterangan Bebas Narkoba dari instansi yang berwenang;
- Bersedia tidak mengajukan permohonan mutasi keluar Arsip Nasional Republik Indonesia, sebelum memiliki masa kerja aktif sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun terhitung sejak Pengangkatan CPNS;
- Bersedia menerima segala Keputusan Tim Pengadaan CPNS dan tidak akan mengganggu gugat.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
………………, ………………….
Yang membuat pernyataan
Materai Rp. 6.000,-
……………………………………
- CONTOH SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBAYAR DENDA PELAKSANAAN SELEKSI CPNS
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MEMBAYAR DENDA PELAKSANAAN SELEKSI CPNS
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
N am a :
Tempat, tanggal lahir :
Pendidikan :
A l amat :
Sanggup membayar denda pelaksanaan Seleksi CPNS Arsip Nasional Republik Indonesia Tahun 2013 sesuai ketentuan dalam Peraturan Kepala Arsip Nasional Republik Indonesia Nomor 10 tahun 2013 tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Pengadaan Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Arsip Nasional Republik Indonesia sebesar Rp ____________,- (__________________________) apabila saya mengundurkan diri setelah diusulkan penetapan NIP (Nomor Induk Pegawai) CPNS sampai dengan masa kerja selama 5 (lima) tahun.
Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tidak ada tekanan dari pihak lain untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila di kemudian hari saya tidak memenuhi pernyataan ini, saya bersedia dituntut di muka pengadilan.
………………, ………………….
Yang membuat pernyataan
Materai Rp. 6.000,-
……………………………………
- SURAT PERNYATAAN RENCANA PENEMPATAN
SURAT PERNYATAAN RENCANA PENEMPATAN
Nomor :
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIP :
Jabatan 1) :
Unit Kerja 2) :
Instansi 3) :
dengan ini menyatakan bahwa Saudara :
Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Pendidikan/Jurusan :
Alamat :
Akan kami tempatkan pada unit kerja teknis ………………………. 4) sebagai
………………………………….. 5) di lingkungan ……………………………………………………2)
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya
untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
…………….., …………………….
Yang membuat pernyataan,
……………………………. 1)
(…………………….)
NIP. ………….
Keterangan :
1) Tulislah nama dan jabatan pimpinan unit kerja teknis dimaksud sekurang-kurangnya pejabat struktural eselon II.
2) Tulislah nama unit kerja Setingkat Eselon II pada Instansi/Provinsi/Kabupaten/Kota.
3) Tulislah nama Departemen/Lembaga/Provinsi/Kabupaten/Kota.
4) Tulislah unit kerja teknis yang akan ditempati.
5) Tulislah tugas jabatan yang akan ditempati.
- CONTOH DAFTAR RIWAYAT HIDUP
|
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
- KETERANGAN PERORANGAN
1.
|
NAMA LENGKAP
|
|
||
2.
|
NIP
|
|
||
3.
|
Pangkal dan golongan ruang
|
|
||
4.
|
Tempat Lahir / Tgl. Lahir
|
|
||
5.
|
Jenis kelamin
|
Pria/Wanita *)
|
||
6
|
A gam a
|
|
||
7.
|
Status perkawinan
|
Belum kawin/ Kawin /Janda /Duda *)
|
||
8.
|
Alamat Rumah
|
a.
|
Jalan
|
|
|
|
b.
|
Kelurahan / Desa
|
|
|
|
c.
|
Kecamatan
|
|
|
|
d.
|
Kabupaten / Kota
|
|
|
|
e
|
Propinsi
|
|
9.
|
Keterangan Badan
|
a.
|
Tinggi ( Cm )
|
|
|
|
b.
|
Berat badan ( Kg )
|
|
|
|
c.
|
Rambut
|
|
|
|
d.
|
Bentuk muka
|
|
|
|
e
|
Warna kulit
|
|
|
|
f.
|
Ciri-ciri khas
|
|
|
|
g-
|
Cacat tubuh
|
|
10.
|
Kegemaran ( Hobby )
|
|
*) Coret yang Tidak perlu
- PENDIDIKAN
- Pcndidikan di Dalam dan di Luar Negeri
NO.
|
TINGKAT
|
NAMA PENDID1KAN
|
JURUSAN
|
STTB / TANDA LULUS / UAZAII TAHUN
|
TEMPAT
|
NAMA KKPALA SEKOLAH / DIREKTUR / DEKAN / PROMOTOR
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
1.
|
SD.
|
|
|
|
|
|
2.
|
S L T P.
|
|
|
|
|
|
3.
|
SLTA
|
|
|
|
|
|
4.
|
DI
|
|
|
|
|
|
5.
|
D1I
|
|
|
|
|
|
6.
|
DIII/AKADEMI
|
|
|
|
|
|
7.
|
DIV
|
|
|
|
|
|
8.
|
S 1
|
|
|
|
|
|
9.
|
S2
|
|
|
|
|
|
10.
|
S3
|
|
|
|
|
|
11.
|
Spesialis I
|
|
|
|
|
|
12.
|
Spesislis II
|
|
|
|
|
|
13.
|
Profesi
|
|
|
|
|
|
|
……………………..
|
|
|
|
|
|
- Kursus / Latihan di Dalam dan di Luar Negeri
NO.
|
NAMA KURSUS/ LATIHAN
|
LAMANYA/TGL/ BLN/THN S/D TGL/BLN/THN
|
IJAZAH/TANDA LULUS/SURAT KETERANGAN TAHUN
|
TEMPAT
|
KET
|
1
|
2
|
.3.
|
4
|
5
|
6
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
III. RIWAYAT PEKERJAAN
- Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian
NO
|
PANGKAT
|
GOL
RUANG PENGGAJIAN
|
BERLAKU TERHITIJNG MULA1 TANGGAL
|
GAJI POKOK
|
SURAT KEPUTUSAN
|
PERA-TURAN YAMG DIJADI-KAN DASAR
|
||
PEJABAT
|
NOMOR
|
TGL
|
||||||
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Pengalaman jabatan / Pekerjaan
NO
|
JABATAN / PEKERJAAN
|
MULAl DAN SAMPAI
|
GOL. RUANG PENGGAJIAN
|
GAJI POKOK
|
SURAT KEPUTUSAN
|
||
PEJABAT
|
NOMOR
|
TANGGA L
|
|||||
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
S
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- TANDA JASA / PENGHARGAAN
NO
|
NAMA BINTANG/SATYA LENCANA PENGHARGAAN
|
TAHUN PEROLEHAN
|
NAMA NEGARA/INSTANS1 YANG MEMBER1
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- PENGALAMAN
- Kunj ungan ke Luar Negeri
NO
|
NEGARA
|
TUJUAN KUNJUNGAN
|
LAMANYA
|
YANG MEMBIAYAI
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- KETERANGAN KELUARGA
- ISTERI/SUAMI
NO
|
NAMA
|
TEMP AT LAHIR
|
TANGGAL LAHIR
|
TANGGAL NIKAH
|
PEKERJAAN
|
KET.
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Anak
NO
|
NAMA
|
JENIS
KELAMIN
|
TEMPAT LAHIR
|
TANGGAL LAHIR
|
PEKERJAAN
|
KET.
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Bapak dan Ibu Kandung
NO
|
NAMA
|
TGL LAHIR /UMUR
|
PEKERJAAN
|
KETERANGAN
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Bapak dan Ibu Mertua
NO
|
NAMA
|
TGL LAHIR /UMUR
|
PEKERJAAN
|
KETERANGAN
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Saudara Kandung
NO
|
NAMA
|
JENIS KELAMIN
|
TGL LAHIR / UMUR
|
PEKERJAAN
|
KETERANGAN
|
I
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
VII. KETERANGAN ORGANISASI
- Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah
NO
|
NAMA
ORGANISASI
|
KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI
|
DALAM TH S/D TH
|
TEMPAT
|
NAMA PIMPINAN ORGANISASI
|
I
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi
NO
|
NAMA ORGANISASI
|
KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI
|
DALAM TH
S/D TH
|
TEMPAT
|
NAMA PIMPINAN ORGANISASI
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai
NO
|
NAMA ORGANISASI
|
KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI
|
DALAM TH S/D TH
|
TEMP AT
|
NAMA PIMPINAN ORGANISASI
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN
NO
|
NAMA KETERANGAN
|
SURAT KETERANGAN
|
TANGGAL
|
|
PEJABAT
|
NOMOR
|
|||
1
|
2
|
3
|
4
|
6
|
1.
|
KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
|
|
|
|
2.
|
KETERANGAN BERBADAN SEHAT
|
|
|
|
3.
|
KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
|
|
|
|
Demikian, Daftar Riwayat Hidup ini saya saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka Pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.
……………………………, ……..
Yang Membuat,
( ……………………………. )
PERHATIAN :
- Daftar Riwayat Hidup ini harus ditulis dengan tangan sendiri, dengan huruf balok besar dan memakai tinta hitam.
- Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut harus terbaca, kemudian yang benar dituliskan di atas atau di bawahnya dan diparaf oleh yang bersangkutan.
- Kolom yang kosong diberi tanda.
Plt. KEPALA ARSIP NASIONAL REPUBLIK INDONESIA,
ttd
GINA MASUDAH HUSNI