LAMPIRAN II

PERATURAN KEPALA ARSIP NASIONAL REPUBLIK INDONESIA

NOMOR  10   TAHUN 2013

TENTANG

PEDOMAN PELAKSANAAN PENGADAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

DI LINGKUNGAN ARSIP NASIONAL REPUBLIK INDONESIA

1. CONTOH SURAT LAMARAN

…………………………………., ………………………………….. 2013

Lampiran         : 1 (satu berkas)

Perihal             : Lamaran pekerjaan di Arsip Nasional Republik Indonesia

 

Kepada Yth.

Panitia Seleksi Penerimaan CPNS Arsip Nasional Republik Indonesia

 

Dengan hormat,

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama                                      : ……………………………………………………………………………………..

Tempat,tanggal lahir               : ……………………………………………………………………………………..

Pendidikan / Jurusan              : ……………………………………………………………………………………..

Alamat                                     : ……………………………………………………………………………………..

Nomor telepon                        : ……………………………………………………………………………………..

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, dengan harapan dapat diterima menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Arsip Nasional Republik Indonesia pada jabatan ……………………….. *) kode jabatan ………………… *). Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami sampaikan berkas lamaran dengan lampiran sebagai berikut :

1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku;
2. Fotokopi ijazah yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
3. Fotokopi transkrip nilai akademik yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang (cap basah);
4. Fotokopi Kartu Tanda Pencari Kerja (Kartu Kuning/AK.1) dari Dinas Tenaga Kerja yang masih berlaku;
5. Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Polres setempat yang masih berlaku;
6. Asli Surat Keterangan Sehat dari Rumah Sakit/Dokter yang masih berlaku;
7. Pas photo ukuran 3 X 4 sebanyak 4 lembar (terbaru);
8. Surat Pernyataan bermaterai Rp. 6.000,- yang sudah diisi;
9. Surat Pernyataan Kesanggupan Membayar Denda Pelaksanaan Seleksi CPNS bermaterai Rp. 6.000,- yang sudah diisi.

 

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

ttd

(…………………………………..)

Nama pelamar

Catatan :         *) Tuliskan nama dan kode jabatan sesuai yang Saudara lamar.

1. CONTOH SURAT PERNYATAAN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N am a                                    :

Tempat dan tanggal lahir        :

A g ama                   :

A l amat                   :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya , bahwa saya :

• Memiliki integritas yang tinggi terhadap Negara Kesatuan Republik Indonesia;
• Tidak berkedudukan sebagai CPNS / PNS, Calon / Anggota TNI / Polri;
• Tidak berkedudukan sebagai anggota atau pengurus partai politik;
• Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai CPNS/ PNS / TNI / Polri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
• Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan;
• Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh pemerintah;
• Bebas Narkoba dan jika dinyatakan lulus seleksi CPNS bersedia membuktikan dengan Surat Keterangan Bebas Narkoba dari instansi yang berwenang;
• Bersedia tidak mengajukan permohonan mutasi keluar Arsip Nasional Republik Indonesia, sebelum memiliki masa kerja aktif sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun terhitung sejak Pengangkatan CPNS;
• Bersedia menerima segala Keputusan Tim Pengadaan CPNS dan tidak akan mengganggu gugat.

 

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah,  apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

………………, ………………….

Yang membuat pernyataan

Materai Rp. 6.000,-

……………………………………

 

 

 

 

 

 

 

 

• CONTOH SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBAYAR DENDA PELAKSANAAN SELEKSI CPNS

SURAT PERNYATAAN

KESANGGUPAN MEMBAYAR DENDA PELAKSANAAN SELEKSI CPNS

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

N am a                                    :

Tempat, tanggal lahir              :

Pendidikan                              :

A l amat                                   :

 

Sanggup membayar denda pelaksanaan Seleksi CPNS Arsip Nasional Republik Indonesia Tahun 2013 sesuai ketentuan dalam Peraturan Kepala Arsip Nasional Republik Indonesia Nomor 10 tahun 2013 tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Pengadaan Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Arsip Nasional Republik Indonesia sebesar Rp ____________,- (__________________________) apabila saya mengundurkan diri setelah diusulkan penetapan NIP (Nomor Induk Pegawai) CPNS sampai dengan masa kerja selama 5 (lima) tahun.

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tidak ada tekanan dari pihak lain untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila di kemudian hari saya tidak memenuhi pernyataan ini, saya bersedia dituntut di muka pengadilan.

 

………………, ………………….

Yang membuat pernyataan

 

Materai Rp. 6.000,-

……………………………………

 

 

 

1. SURAT PERNYATAAN RENCANA PENEMPATAN

 

SURAT PERNYATAAN RENCANA PENEMPATAN

Nomor :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIP :

Jabatan 1) :

Unit Kerja 2) :

Instansi 3) :

dengan ini menyatakan bahwa Saudara :

Nama :

Tempat/Tgl. Lahir :

Pendidikan/Jurusan :

Alamat :

Akan kami tempatkan pada unit kerja teknis ………………………. 4) sebagai

………………………………….. 5) di lingkungan ……………………………………………………2)

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya

untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

…………….., …………………….

Yang membuat pernyataan,

……………………………. 1)

(…………………….)

NIP. ………….

Keterangan :

1) Tulislah nama dan jabatan pimpinan unit kerja teknis dimaksud sekurang-kurangnya pejabat struktural eselon II.

2) Tulislah nama unit kerja Setingkat Eselon II pada Instansi/Provinsi/Kabupaten/Kota.

3) Tulislah nama Departemen/Lembaga/Provinsi/Kabupaten/Kota.

4) Tulislah unit kerja teknis yang akan ditempati.

5)  Tulislah tugas jabatan yang akan ditempati.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1. CONTOH DAFTAR RIWAYAT HIDUP

PAS PHOTO HITAM PUTIH 3X4

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. KETERANGAN PERORANGAN

1.	NAMA LENGKAP
2.	NIP
3.	Pangkal dan golongan ruang
4.	Tempat Lahir / Tgl. Lahir
5.	Jenis kelamin			Pria/Wanita *)
6	A gam a
7.	Status perkawinan			Belum kawin/ Kawin /Janda /Duda *)
8.	Alamat Rumah	a.	Jalan
		b.	Kelurahan / Desa
		c.	Kecamatan
		d.	Kabupaten / Kota
		e	Propinsi
9.	Keterangan Badan	a.	Tinggi ( Cm )
		b.	Berat badan ( Kg )
		c.	Rambut
		d.	Bentuk muka
		e	Warna kulit
		f.	Ciri-ciri khas
		g-	Cacat tubuh
10.	Kegemaran ( Hobby )

*) Coret yang Tidak perlu

 

 

 

 

1. PENDIDIKAN
2. Pcndidikan di Dalam dan di Luar Negeri

NO.	TINGKAT	NAMA PENDID1KAN	JURUSAN	STTB / TANDA LULUS / UAZAII TAHUN	TEMPAT	NAMA KKPALA SEKOLAH / DIREKTUR / DEKAN / PROMOTOR
1	2	3	4	5	6	7
1.	SD.
2.	S L T P.
3.	SLTA
4.	DI
5.	D1I
6.	DIII/AKADEMI
7.	DIV
8.	S 1
9.	S2
10.	S3
11.	Spesialis I
12.	Spesislis II
13.	Profesi
	……………………..

 

2. Kursus / Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

NO.	NAMA KURSUS/ LATIHAN	LAMANYA/TGL/ BLN/THN S/D TGL/BLN/THN	IJAZAH/TANDA LULUS/SURAT KETERANGAN TAHUN	TEMPAT	KET
1	2	.3.	4	5	6

III.        RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian

NO	PANGKAT	GOL RUANG PENG­GAJIAN	BERLAKU TERHITIJNG MULA1 TANGGAL	GAJI POKOK	SURAT KEPUTUSAN			PERA-TURAN YAMG DIJADI-KAN DASAR
					PEJABAT	NOMOR	TGL
1	2	3	4	5	6	7	8	9

2. Pengalaman jabatan / Pekerjaan

NO	JABATAN / PEKERJAAN	MULAl DAN SAMPAI	GOL. RUANG PENGGAJIAN	GAJI POKOK	SURAT KEPUTUSAN
					PEJABAT	NOMOR	TANGGA L
1	2	3	4	5	6	7	S

 

1. TANDA JASA / PENGHARGAAN

NO	NAMA BINTANG/SATYA LENCANA PENGHARGAAN	TAHUN PEROLEHAN	NAMA NEGARA/INSTANS1 YANG MEMBER1
1	2	3	4

1. PENGALAMAN
2. Kunj ungan ke Luar Negeri

NO	NEGARA	TUJUAN KUNJUNGAN	LAMANYA	YANG MEMBIAYAI
1	2	3	4	5

1. KETERANGAN KELUARGA
2. ISTERI/SUAMI

NO	NAMA	TEMP AT LAHIR	TANGGAL LAHIR	TANGGAL NIKAH	PEKERJAAN	KET.
1	2	3	4	5	6	7

 

 

2. Anak

NO	NAMA	JENIS KELAMIN	TEMPAT LAHIR	TANGGAL LAHIR	PEKERJAAN	KET.
1	2	3	4	5	6	7

3. Bapak dan Ibu Kandung

NO	NAMA	TGL LAHIR /UMUR	PEKERJAAN	KETERANGAN
1	2	3	4	5

4. Bapak dan Ibu Mertua

NO	NAMA	TGL LAHIR /UMUR	PEKERJAAN	KETERANGAN
1	2	3	4	5

 

5. Saudara Kandung

NO	NAMA	JENIS KELAMIN	TGL LAHIR / UMUR	PEKERJAAN	KETERANGAN
I	2	3	4	5	6

VII.     KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

NO	NAMA ORGANISASI	KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI	DALAM TH S/D TH	TEMPAT	NAMA PIMPINAN ORGANISASI
I	2	3	4	5	6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

NO	NAMA ORGANISASI	KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI	DALAM TH S/D TH	TEMPAT	NAMA PIMPINAN ORGANISASI
1	2	3	4	5	6

 

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

NO	NAMA ORGANISASI	KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI	DALAM TH S/D TH	TEMP AT	NAMA PIMPINAN ORGANISASI
1	2	3	4	5	6

VIII.     KETERANGAN LAIN-LAIN

NO	NAMA KETERANGAN	SURAT KETERANGAN		TANGGAL
		PEJABAT	NOMOR
1	2	3	4	6
1.	KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
2.	KETERANGAN BERBADAN SEHAT
3.	KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

 

Demikian, Daftar Riwayat Hidup ini saya saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka Pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

……………………………, ……..

Yang Membuat,

 

(    …………………………….   )

PERHATIAN :

1. Daftar Riwayat Hidup ini harus ditulis dengan tangan sendiri, dengan huruf balok besar dan memakai tinta hitam.
2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut harus terbaca, kemudian yang benar dituliskan di atas atau di bawahnya dan diparaf oleh yang bersangkutan.
3. Kolom yang kosong diberi tanda.

 

Plt. KEPALA ARSIP NASIONAL REPUBLIK INDONESIA,

ttd

 

GINA MASUDAH HUSNI