Soal-CPNS-Paket-6

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

 

 

  1. KETERANGAN PERORANGAN

 

1 Nama Lengkap  
2 NIP  
3 Pangkat dan golongan ruang  
4 Tempat lahir/Tgl. Lahir  
5 Jenis kelamin Pria/Wanita x)
6 Agama  
7 Status perkawinan Belum kawin/Kawin/Janda/Duda x)
8 Alamat Rumah a. Jalan, RT/RW  
    b. Kelurahan/Desa  
    c. Kecamatan  
    d. Kabupaten/Kota  
    e. Propinsi  
9 Keterangan Badan a. Tinggi (cm)  
    b. Berat Badan (kg)  
    c. Rambut  
    d. Bentuk Muka  
    e. Warna kulit  
    f. Ciri-ciri khas  
    g. Cacat tubuh  
10 Kegemaran (Hobby)  

 

  1. Coret yang tidak perlu

 

 

 

 

 

 

 

 

  1. PENDIDIKAN

 

  1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

 

NO TINGKAT NAMA

LEMBAGA

PENDIDIKAN

JURUSAN STTB/TANDA

LULUS/

IJAZAH TAHUN

TEMPAT NAMA KEPALA SEKOLAH/DIREKTUR/

DEKAN/PROMOTOR

1 2 3 4 5 6 7
1 SD          
2 SLTP          
3 SLTA          
4 D I          
5 D II          
6 D III/AKADEMI          
7 D IV          
8 S 1          
9 S 2          
10 S 3          
11 Spesialis I          
12 Spesialis II          
13 Profesi ………………….          

 

  1. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri
NO NAMA/KURSUS/LATIHAN LAMANYA/TGL/BLN/THN S/D TGL/ BLN/THN IJAZAH/TANDA LULUS/SURAT KETERANGAN TAHUN TEMPAT KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
           
           
           
           
           
           
           

 

 

 

  • RIWAYAT PEKERJAAN

 

  1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian

 

 

 

NO

 

 

PANGKAT

GOL.

RUANG

PENG-GAJIAN

BERLAKU

TERHITUNG MULAI

TANGGAL

 

GAJI POKOK

 

SURAT KEPUTUSAN

 

PERATURAN YANG DIJADIKAN DASAR

          PEJABAT NOMOR TGL  
1 2 3 4 5 6 7 8 9
                 
                 
                 
                 
                 
                 

 

  1. Pengalaman jabatan/pekerjaan

 

 

NO

 

JABATAN/

PEKERJAAN

 

MULAI DAN

SAMPAI

 

GOL. RUANG PENGGAJIAN

 

GAJI POKOK

 

SURAT KEPUTUSAN

          PEJABAT NOMOR TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8
   

 

           
   

 

           
   

 

           
   

 

           
   

 

           

 

 

  1. TANDA JASA/PENGHARGAAN

 

NO NAMA BINTANG/SATYA LENCANA PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN NAMA NEGARA/INSTANSI

YANG MEMBERI

1 2 3 4
       
       
       
       
       

 

  1. PENGALAMAN KELUAR NEGERI

 

 

NO

 

N E G A R A

 

TUJUAN KUNJUNGAN

 

LAMANYA

 

YANG MEMBIAYAI

 

1 2 3 4 5
         
         
         
         
         

 

  1. KETERANGAN KELUARGA

 

  1. ISTERI/SUAMI

 

NO NAMA TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR TANGGAL NIKAH PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
             
             
             
             
             

 

  1. ANAK

 

NO NAMA JENIS KELAMIN TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR SEKOLAH/

PEKERJAAN

KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
             
             
             
             
             

 

 

  1. BAPAK DAN IBU KANDUNG

 

NO NAMA TGL LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
         
         
         
         

 

  1. BAPAK DAN IBU MERTUA

 

NO NAMA TGL LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
         
         
         
         

 

  1. SAUDARA KANDUNG

 

NO NAMA JENIS KELAMIN TGL LAHIR/ UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
           
           
           
           
           
           

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  • KETERANGAN ORGANISASI

 

  1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

 

NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI DALAM TH S/D TH TEMPAT NAMA PIMPINAN ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
           
           
           
           
           

 

  1. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

 

NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI DALAM TH S/D TH TEMPAT NAMA PIMPINAN ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
           
           
           
           

 

  1. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

 

NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI DALAM TH S/D TH TEMPAT NAMA PIMPINAN ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
           
           
           
           

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  • KETERANGAN LAIN

 

 

NO

 

NAMA KETERANGAN

 

SURAT KETERANGAN

TANGGAL
    JABATAN PENANDATANGAN NOMOR SURAT  
1 2 3 4 5
1. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

 

 

 

   
2. KETERANGAN BERBADAN SEHAT  

 

   
3. SURAT KETERANGAN TIDAK MENGKONSUMSI/MENGGUNAKAN NARKOTIKA, PSIKOTROPIKA, PREKURSOR DAN ZAT ADIKTIF LAINNYA      
4. KETERANGAN LAIN YG DIANGGAP PERLU      
         
         
         
         

 

 

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

 

 

……………….,………………………………

 

yang membuat

 

 

 

 

 

(………………………………………..)

 

PERHATIAN :

 

  1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam.
  2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar dituliskan di atas atau di bawahnya dan diparaf.
  3. Kolom yang kosong diberi tanda.
Loading embedded document

Share This:

Mungkin Anda Menyukai

Tinggalkan Balasan

Alamat email Anda tidak akan dipublikasikan. Ruas yang wajib ditandai *

Call Now Button