DAFTAR RIWAYAT HIDUP

 

 

1. KETERANGAN PERORANGAN

 

1	Nama Lengkap
2	NIP
3	Pangkat dan golongan ruang
4	Tempat lahir/Tgl. Lahir
5	Jenis kelamin		Pria/Wanita x)
6	Agama
7	Status perkawinan		Belum kawin/Kawin/Janda/Duda x)
8	Alamat Rumah	a. Jalan, RT/RW
		b. Kelurahan/Desa
		c. Kecamatan
		d. Kabupaten/Kota
		e. Propinsi
9	Keterangan Badan	a. Tinggi (cm)
		b. Berat Badan (kg)
		c. Rambut
		d. Bentuk Muka
		e. Warna kulit
		f. Ciri-ciri khas
		g. Cacat tubuh
10	Kegemaran (Hobby)

 

1. Coret yang tidak perlu

 

 

 

 

 

 

 

 

1. PENDIDIKAN

 

1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

 

NO	TINGKAT	NAMA LEMBAGA PENDIDIKAN	JURUSAN	STTB/TANDA LULUS/ IJAZAH TAHUN	TEMPAT	NAMA KEPALA SEKOLAH/DIREKTUR/ DEKAN/PROMOTOR
1	2	3	4	5	6	7
1	SD
2	SLTP
3	SLTA
4	D I
5	D II
6	D III/AKADEMI
7	D IV
8	S 1
9	S 2
10	S 3
11	Spesialis I
12	Spesialis II
13	Profesi ………………….

 

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

NO	NAMA/KURSUS/LATIHAN	LAMANYA/TGL/BLN/THN S/D TGL/ BLN/THN	IJAZAH/TANDA LULUS/SURAT KETERANGAN TAHUN	TEMPAT	KETERANGAN
1	2	3	4	5	6

 

 

 

• RIWAYAT PEKERJAAN

 

1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian

 

NO	PANGKAT	GOL. RUANG PENG-GAJIAN	BERLAKU TERHITUNG MULAI TANGGAL	GAJI POKOK	SURAT KEPUTUSAN			PERATURAN YANG DIJADIKAN DASAR
					PEJABAT	NOMOR	TGL
1	2	3	4	5	6	7	8	9

 

2. Pengalaman jabatan/pekerjaan

 

NO	JABATAN/ PEKERJAAN	MULAI DAN SAMPAI	GOL. RUANG PENGGAJIAN	GAJI POKOK	SURAT KEPUTUSAN
					PEJABAT	NOMOR	TANGGAL
1	2	3	4	5	6	7	8

 

 

1. TANDA JASA/PENGHARGAAN

 

NO	NAMA BINTANG/SATYA LENCANA PENGHARGAAN	TAHUN PEROLEHAN	NAMA NEGARA/INSTANSI YANG MEMBERI
1	2	3	4

 

1. PENGALAMAN KELUAR NEGERI

 

NO	N E G A R A	TUJUAN KUNJUNGAN	LAMANYA	YANG MEMBIAYAI
1	2	3	4	5

 

1. KETERANGAN KELUARGA

 

1. ISTERI/SUAMI

 

NO	NAMA	TEMPAT LAHIR	TANGGAL LAHIR	TANGGAL NIKAH	PEKERJAAN	KETERANGAN
1	2	3	4	5	6	7

 

2. ANAK

 

NO	NAMA	JENIS KELAMIN	TEMPAT LAHIR	TANGGAL LAHIR	SEKOLAH/ PEKERJAAN	KETERANGAN
1	2	3	4	5	6	7

 

 

3. BAPAK DAN IBU KANDUNG

 

NO	NAMA	TGL LAHIR/UMUR	PEKERJAAN	KETERANGAN
1	2	3	4	5

 

4. BAPAK DAN IBU MERTUA

 

NO	NAMA	TGL LAHIR/UMUR	PEKERJAAN	KETERANGAN
1	2	3	4	5

 

5. SAUDARA KANDUNG

 

NO	NAMA	JENIS KELAMIN	TGL LAHIR/ UMUR	PEKERJAAN	KETERANGAN
1	2	3	4	5	6

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

• KETERANGAN ORGANISASI

 

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

 

NO	NAMA ORGANISASI	KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI	DALAM TH S/D TH	TEMPAT	NAMA PIMPINAN ORGANISASI
1	2	3	4	5	6

 

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

 

NO	NAMA ORGANISASI	KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI	DALAM TH S/D TH	TEMPAT	NAMA PIMPINAN ORGANISASI
1	2	3	4	5	6

 

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

 

NO	NAMA ORGANISASI	KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI	DALAM TH S/D TH	TEMPAT	NAMA PIMPINAN ORGANISASI
1	2	3	4	5	6

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

• KETERANGAN LAIN

 

NO	NAMA KETERANGAN	SURAT KETERANGAN		TANGGAL
		JABATAN PENANDATANGAN	NOMOR SURAT
1	2	3	4	5
1.	SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN
2.	KETERANGAN BERBADAN SEHAT
3.	SURAT KETERANGAN TIDAK MENGKONSUMSI/MENGGUNAKAN NARKOTIKA, PSIKOTROPIKA, PREKURSOR DAN ZAT ADIKTIF LAINNYA
4.	KETERANGAN LAIN YG DIANGGAP PERLU

 

 

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

 

 

……………….,………………………………

 

yang membuat

 

 

 

 

 

(………………………………………..)

 

PERHATIAN :

 

1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam.
2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar dituliskan di atas atau di bawahnya dan diparaf.
3. Kolom yang kosong diberi tanda.