DAFTAR RIWAYAT HIDUP
- KETERANGAN PERORANGAN
1 | Nama Lengkap | ||
2 | NIP | ||
3 | Pangkat dan golongan ruang | ||
4 | Tempat lahir/Tgl. Lahir | ||
5 | Jenis kelamin | Pria/Wanita x) | |
6 | Agama | ||
7 | Status perkawinan | Belum kawin/Kawin/Janda/Duda x) | |
8 | Alamat Rumah | a. Jalan, RT/RW | |
b. Kelurahan/Desa | |||
c. Kecamatan | |||
d. Kabupaten/Kota | |||
e. Propinsi | |||
9 | Keterangan Badan | a. Tinggi (cm) | |
b. Berat Badan (kg) | |||
c. Rambut | |||
d. Bentuk Muka | |||
e. Warna kulit | |||
f. Ciri-ciri khas | |||
g. Cacat tubuh | |||
10 | Kegemaran (Hobby) |
- Coret yang tidak perlu
- PENDIDIKAN
- Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri
NO | TINGKAT | NAMA
LEMBAGA PENDIDIKAN |
JURUSAN | STTB/TANDA
LULUS/ IJAZAH TAHUN |
TEMPAT | NAMA KEPALA SEKOLAH/DIREKTUR/
DEKAN/PROMOTOR |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
1 | SD | |||||
2 | SLTP | |||||
3 | SLTA | |||||
4 | D I | |||||
5 | D II | |||||
6 | D III/AKADEMI | |||||
7 | D IV | |||||
8 | S 1 | |||||
9 | S 2 | |||||
10 | S 3 | |||||
11 | Spesialis I | |||||
12 | Spesialis II | |||||
13 | Profesi …………………. |
- Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri
NO | NAMA/KURSUS/LATIHAN | LAMANYA/TGL/BLN/THN S/D TGL/ BLN/THN | IJAZAH/TANDA LULUS/SURAT KETERANGAN TAHUN | TEMPAT | KETERANGAN |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
- RIWAYAT PEKERJAAN
- Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian
NO |
PANGKAT |
GOL.
RUANG PENG-GAJIAN |
BERLAKU
TERHITUNG MULAI TANGGAL |
GAJI POKOK |
SURAT KEPUTUSAN |
PERATURAN YANG DIJADIKAN DASAR |
||
PEJABAT | NOMOR | TGL | ||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
- Pengalaman jabatan/pekerjaan
NO |
JABATAN/ PEKERJAAN |
MULAI DAN SAMPAI |
GOL. RUANG PENGGAJIAN |
GAJI POKOK |
SURAT KEPUTUSAN |
||
PEJABAT | NOMOR | TANGGAL | |||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
|
|||||||
|
|||||||
|
|||||||
|
|||||||
|
- TANDA JASA/PENGHARGAAN
NO | NAMA BINTANG/SATYA LENCANA PENGHARGAAN | TAHUN PEROLEHAN | NAMA NEGARA/INSTANSI
YANG MEMBERI |
1 | 2 | 3 | 4 |
- PENGALAMAN KELUAR NEGERI
NO |
N E G A R A |
TUJUAN KUNJUNGAN |
LAMANYA |
YANG MEMBIAYAI
|
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
- KETERANGAN KELUARGA
- ISTERI/SUAMI
NO | NAMA | TEMPAT LAHIR | TANGGAL LAHIR | TANGGAL NIKAH | PEKERJAAN | KETERANGAN |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
- ANAK
NO | NAMA | JENIS KELAMIN | TEMPAT LAHIR | TANGGAL LAHIR | SEKOLAH/
PEKERJAAN |
KETERANGAN |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
- BAPAK DAN IBU KANDUNG
NO | NAMA | TGL LAHIR/UMUR | PEKERJAAN | KETERANGAN |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
- BAPAK DAN IBU MERTUA
NO | NAMA | TGL LAHIR/UMUR | PEKERJAAN | KETERANGAN |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
- SAUDARA KANDUNG
NO | NAMA | JENIS KELAMIN | TGL LAHIR/ UMUR | PEKERJAAN | KETERANGAN |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
- KETERANGAN ORGANISASI
- Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah
NO | NAMA ORGANISASI | KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI | DALAM TH S/D TH | TEMPAT | NAMA PIMPINAN ORGANISASI |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
- Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi
NO | NAMA ORGANISASI | KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI | DALAM TH S/D TH | TEMPAT | NAMA PIMPINAN ORGANISASI |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
- Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai
NO | NAMA ORGANISASI | KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI | DALAM TH S/D TH | TEMPAT | NAMA PIMPINAN ORGANISASI |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
- KETERANGAN LAIN
NO |
NAMA KETERANGAN |
SURAT KETERANGAN |
TANGGAL | |
JABATAN PENANDATANGAN | NOMOR SURAT | |||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
1. | SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN
|
|
||
2. | KETERANGAN BERBADAN SEHAT |
|
||
3. | SURAT KETERANGAN TIDAK MENGKONSUMSI/MENGGUNAKAN NARKOTIKA, PSIKOTROPIKA, PREKURSOR DAN ZAT ADIKTIF LAINNYA | |||
4. | KETERANGAN LAIN YG DIANGGAP PERLU | |||
Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.
……………….,………………………………
yang membuat
(………………………………………..)
PERHATIAN :
- Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam.
- Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar dituliskan di atas atau di bawahnya dan diparaf.
- Kolom yang kosong diberi tanda.
Loading embedded document
