SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama/Gelar                     : …………………..

Tempat, Tanggal Lahir      : …………………..

Nomor KTP/Identitas        : 3276062211860001 (contoh)

Pendidikan Terakhir          : Sarjana (Administrasi Negara)/D-III (Kearsipan)

Universitas ………. (contoh)

Jabatan yang dilamar        : …………………….

Jenis Kelamin                   : …………………….

Agama                            : …………………….

Alamat                            : ……………………..

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai PNS, anggota TNI / POLRI, Pegawai BUMN / BUMD atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sipil, prajurit TNI, anggota Polri, dan siswa sekolah ikatan dinas Pemerintah.
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
5. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan.
6. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan jabatan yang dilamar.
7. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang  atau sejenisnya (Surat Keterangan Bebas Narkoba/NAPZA dari Rumah Sakit Pemerintah setempat yang masih berlaku wajib dilengkapi setelah peserta dinyatakan lulus pada pengumuman kelulusan akhir)
8. Tidak bertato / bekas tato dan tindik / bekas tindik anggota badan lainnya selain di telinga kecuali yang disebabkan oleh ketentuan agama atau adat (wanita)* dan tidak bertato / bekas tato dan tindik / bekas tindik anggota badan lainnya yang disebabkan oleh ketentuan agama atau adat (pria)*.
9. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/ kelulusan saya pada seleksi CPNS Kementerian Koordinator Bidang Politik, Hukum, dan Keamanan Tahun Anggaran 2017. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Jakarta, ….. September 2017

Yang membuat pernyataan

ditandatangani

(Nama/Gelar)

Catatan:

*Dapat dipilih salah satu, sesuai dengan jenis kelamin pelamar

Loading embedded document