|
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama/Gelar : …………………..
Tempat, Tanggal Lahir : …………………..
Nomor KTP/Identitas : 3276062211860001 (contoh)
Pendidikan Terakhir : Sarjana (Administrasi Negara)/D-III (Kearsipan)
Universitas ………. (contoh)
Jabatan yang dilamar : …………………….
Jenis Kelamin : …………………….
Agama : …………………….
Alamat : ……………………..
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
- Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih.
- Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai PNS, anggota TNI / POLRI, Pegawai BUMN / BUMD atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta.
- Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sipil, prajurit TNI, anggota Polri, dan siswa sekolah ikatan dinas Pemerintah.
- Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
- Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan.
- Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan jabatan yang dilamar.
- Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau sejenisnya (Surat Keterangan Bebas Narkoba/NAPZA dari Rumah Sakit Pemerintah setempat yang masih berlaku wajib dilengkapi setelah peserta dinyatakan lulus pada pengumuman kelulusan akhir)
- Tidak bertato / bekas tato dan tindik / bekas tindik anggota badan lainnya selain di telinga kecuali yang disebabkan oleh ketentuan agama atau adat (wanita)* dan tidak bertato / bekas tato dan tindik / bekas tindik anggota badan lainnya yang disebabkan oleh ketentuan agama atau adat (pria)*.
- Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/ kelulusan saya pada seleksi CPNS Kementerian Koordinator Bidang Politik, Hukum, dan Keamanan Tahun Anggaran 2017. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Jakarta, ….. September 2017
Yang membuat pernyataan
ditandatangani
(Nama/Gelar)
Catatan:
*Dapat dipilih salah satu, sesuai dengan jenis kelamin pelamar