SURAT PERNYATAAN

 

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama                                                              :

Nomor Induk Kependudukan (NIK) :

Alamat                                                            :

Pekerjaan pada KTP                                    :

Jenjang pendidikan                                      :

Program studi                                                :

Jabatan yang dilamar                                   :

 

Merupakan pelamar Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS)  Kementerian Hukum dan HAM, menyatakan dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak siapapun bahwa saya  :

1. Warga Negara Indonesia yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia dan taat kepada Pancasila, UUD 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;
2. Memiliki Karakteristik Pribadi selaku penyelenggara Pelayanan Publik;
3. Mampu berperan sebagai perekat NKRI;
4. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan;
5. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai PNS, anggota TNI / POLRI, Pegawai BUMN / BUMD atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
6. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sipil, prajurit TNI, anggota Polri, dan siswa sekolah ikatan dinas Pemerintah;
7. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
8. Memiliki jenjang pendidikan dan program studi dengan kualifikasi pendidikan sesuai persyaratan jabatan;
9. Sehat jasmani, rohani dan jiwa/mental;
10. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau sejenisnya;
11. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau Negara lain yang ditentukan oleh Kementerian Hukum dan HAM;
12. Bagi Wanita tidak bertato / bekas tato dan tindik / bekas tindik anggota badan lainnya selain di telinga kecuali yang disebabkan oleh ketentuan agama atau adat dan bagi Pria tidak bertato / bekas tato dan tindik / bekas tindik anggota badan lainnya kecuali yang disebabkan oleh ketentuan agama atau adat;
13. Lulusan perguruan tinggi yang terakreditasi BAN-PT dengan indeks prestasi kumulatif sama atau lebih besar dari 2,75;
14. *Menyandang disabilitas dan mampu melakukan hal-hal sesuai dan/atau sama dengan kriteria pada pengumuman;

**Memiliki orang tua kandung atau ayah kandung atau ibu kandung asli dari Papua atau Papua Barat sesuai surat keterangan yg saya unggah;

15. Seluruh dokumen unggah dan data yg saya berikan pada portal SSCN atau saat pemberkasan proses penetapan NIP adalah benar bukan palsu;
16. Tidak akan mengajukan permohonan pindah wilayah, jabatan dan / atau penyesuaian ijasah selama 8 tahun sejak TMT PNS atau pindah instansi selama 10 tahun sejak TMT PNS;
17. Siap datang tepat waktu dan mengikuti semua tata terbib pelaksanaan seleksi penerimaan CPNS Kemenkumham tahun 2018.

 

Apabila salah satu pernyataan pada angka diatas ditemukan atau terbukti berseberangan atau tidak sesuai atau tidak benar, maka saya bersedia digugurkan atau digagalkan kelulusan akhir saya atau tidak di proses penetapan Nomor Induk Pegawai (NIP) atau dibatalkan keputusan pengangkatan CPNS.

 

Yang menyatakan

 

(nama peserta)

 

Catatan :

Urutan nomor diatas wajib urut dan tidak boleh ada yang tidak termuat. Apabila ada point yang tidak termuat maka peserta dianggap tidak setuju dengan point tersebut sehingga dapat digugurkan. Pernyataan pada angka 14 bersifat wajib dimuat bagi pelamar formasi *disabilitas dan **putra putri papua

KEMENTERIAN  PENDIDIKAN  NASIONAL

        UNIVERSITAS  AIRLANGGA

                  Kampus C  Mulyorejo Surabaya 60115 Telp.(031) 5914042, 5914043, 5912546, 5912564 Fax. (031) 5981841

 

 

 

 

PENGUMUMAN

Nomor 11238/H3/KP/2010

TENTANG

PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL

 DI LINGKUNGAN UNIVERSITAS AIRLANGGA TAHUN 2010

 

 

 

Berdasarkan Keputusan Menteri  Pendidikan Nasional  Nomor 196/MPN/KP/2010 tanggal 5 Oktober 2010, tentang Penetapan Formasi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Tahun anggaran 2010 di lingkungan  Kementerian Pendidikan Nasional, dan hasil Rapat Koordinasi Pengadaan CPNS di Jakarta, tanggal 4, 5, 6 Oktober 2010,   bahwa Universitas Airlangga mendapat Formasi 90 orang terdiri dari :

– 36 (tiga puluh enam) orang Tenaga Dosen,

– 17 (tujuh belas) orang Tenaga Dosen Rumah Sakit Pendidikan,

–   9 (sembilan) orang Tenaga Teknisi, dan

– 28 (dua puluh delapan) orang Tenaga Teknisi Rumah Sakit Pendidikan, dengan rincian kualifikasi sebagai  berikut :

 

 

1. TENAGA DOSEN

NO	TINGKAT PENDIDIKAN	GOL / RUANG	KUALIFIKASI AKADEMIK	KODE KUALIFIKASI AKADEMIK	JUMLAH FORMASI	IPK S1	IPK PROFESI / S2	TOEFL	PENEMPATAN (UNIT KERJA)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
1	S1 (Profesi)	III/b	Dokter Umum	0687004	15	–	2.75	–	Fak.Kedokteran
2	S1 (Profesi)	III/b	Dokter Gigi	0687002	2	2,75	3,00	475	Fak.Kedokteran Gigi
3	S2	III/b	Hukum Pidana	0847017	1	–	–	–	Fak.Hukum
4	S2	III/b	Hukum Internasional	0847009	1	–	–	–	Fak.Hukum
5	S2	III/b	Hukum Perdata	0847021	1	–	–	–	Fak.Hukum
6	S2	III/b	Hukum Administrasi Negara	0847003	1	–	–	–	Fak.Hukum
7	S2	III/b	Manajemen	0827024	2	2,75	3,00	450	Fak.Ekonomi
8	S2	III/b	Akuntansi	0827001	1	2,75	3,00	450	Fak.Ekonomi
9	S2	III/b	Ilmu Ekonomi	0827017	1	2,75	3,00	450	Fak.Ekonomi
10	S2	III/b	Ekonomi Syariah	0827016	1	2,75	3,00	450	Fak.Ekonomi
11	S1 (Profesi)	III/b	Apoteker	0687001	1	–	–	–	Fak.Farmasi
12	S1 (Profesi)	III/b	Dokter Hewan	0687003	1	–	–	–	Fak.Kedokteran Hewan
13	S2	III/b	Hubungan Internasional	0837010	1	–	3.25	IELT min 6 TOEFL 500	Fak. I.Sosial & I.Politik
14	S2	III/b	Teknik Informatika	0797073	1	–	–	–	Fak. Sains & Teknologi
15	S2	III/b	Magister Kesehatan	0717045	1	–	–	–	Fak.Kesehatan Masyarakat
16	S1 (Profesi)	III/b	Psikolog	0687005	1	3.00	3.00	450	Fak. Psikologi
17	S2	III/b	Sastra Inggris	0867055	1	3,00	3,00	500	Fak.Ilmu Budaya
18	S2	III/b	Sastra Jepang	0867059	1	3,00	3,00	500	Fak.Ilmu Budaya
19	S2	III/b	Ilmu Keperawatan	0717026	1	–	–	–	Fak.Keperawatan
20	S2	III/b	Agribisnis	0747001	1	Perikanan	–	–	Fak.Perikanan & Kelautan
JUMLAH					36

 

 

 

 

 

 

 

 

1. TENAGA DOSEN RUMAH SAKIT PENDIDIKAN

NO	TINGKAT PENDIDIKAN	GOL/ RUANG	KODE KUALIFIKASI AKADEMIK	KUALIFIKASI AKADEMIK	JABATAN	JUMLAH FORMASI	IPK S1	IPK PROFESI / S2	TOEFL	PENEMPATAN (UNIT KERJA)
1	2	2	4	5	6	7	8	9	10	11
1	S1 (Profesi)	III/b	0687004	Dokter	Dosen Kedokteran Umum	16	–	2,75	–	RS Pendidikan
	S1 (Profesi)	III/b	0687002	Dokter Gigi	Dosen Kedokteran Gigi	1	2,75	3,00	475	RS Pendidikan
JUMLAH						17

 

 

• TENAGA NON DOSEN (TEKNISI)

NO	TINGKAT PENDIDIKAN	GOL/ RUANG	KODE KUALIFIKASI AKADEMIK	KUALIFIKASI AKADEMIK	JABATAN	JUMLAH FORMASI	IPK S1	PENEMPATAN (UNIT KERJA)
1	3	2	4	5	6	7	8	11
1	S1	III/a	0545010 / 0545017	S.Informasi / T.Informatika	Pranata Komputer	4	2,75	Kantor Manajemen
2	S1	III/a	0365001 / 0365013	Akuntansi / Manajemen	Penata  Laporan Keuangan	3	2,75	Kantor Manajemen
3	S1	III/a	0525050	Teknik Sipil	Pengawas Sarana & Prasarana	1	2,75	Kantor Manajemen
4			0525008	Teknik Elektro		1	2,75	Kantor Manajemen
JUMLAH						9

 

 

1. TENAGA NON DOSEN (TEKNISI RUMAH SAKIT PENDIDIKAN)

NO	TINGKAT PENDIDIKAN	GOL/ RUANG	KODE KUALIFIKASI AKADEMIK	KUALIFIKASI AKADEMIK	JABATAN	JUMLAH FORMASI	IPK S1	PENEMPATAN (UNIT KERJA)
1	3	2	4	5	6	7	8	11
1	S1	III/a	0365001	Akuntansi	Penata Laporan Keuangan	1	2,75	RS Pendidikan
2	S1	III/a	0365013	Manajemen	Perencana Program & Evaluasi	1	2,75	RS Pendidikan
3	S1	III/a	040501	Psikologi	Analis Kepegawaian	1	2,75	RS Pendidikan
4	S1	III/a	0525050	Teknik Sipil	Pengawas  Sarana & Prasarana	1	2,75	RS Pendidikan
	S1	III/a	0525020 / 8625027 / 0525032	T.Instrumen & Elektronika / T.Listrik / T.Mesin		1	2,75	RS Pendidikan
5	D3	II/c	0525032	Mesin	Teknisi Mesin	1	2,75	RS Pendidikan
6	D3	II/c	0223912 / 0223029	Elektro  / Listrik	Teknisi Listrik	1	2,75	RS Pendidikan
7	D3	II/c	0213027	Radilogi	Pranata Lab.Radiologi	1	2,75	RS Pendidikan
8	D3	II/c	0213020	Fisioterapi	Pranata Lab.Fisioterapi	1	2,75	RS Pendidikan
9	D3	II/c	0213002	Analis Medis	Pranata Lab Kimia	1	2,75	RS Pendidikan
	S1 (Profesi)	III/b	0887001	Apoteker		2	2,75	RS Pendidikan
	D3	II/c	0213028	BATTRA		1	2,75	RS Pendidikan
10	S1	III/a	0435001	Perawat	Instruktur	13	2,75	RS Pendidikan
	D3	II/c	0213007	Perawat		2	2,75	RS Pendidikan
JUMLAH						28

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1. PERSYARATAN :
   1. Warga Negara Republik Indonesia;
   2. Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
   3. Memiliki integritas yang tinggi terhadap Negara Kesatuan Republik Indonesia;
   4. Tidak berkedudukan sebagai Calon/Pegawai Negeri;
   5. Tidak berkedudukan sebagai anggota atau pengurus partai politik;
   6. Tidak pernah diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri;
   7. Mempunyai kompetensi yang diperlukan di bidang pendidikan;
   8. Berusia serendah-rendahnya 18 tahun dan setinggi-tingginya 35 tahun pada tanggal 1 Desember 2010;
   9. Foto copy STTB/Ijazah beserta transkrip yang dihasilkan lembaga pendidikan yang mempunyai ijin dari Depdiknas, telah disahkan oleh pejabat yang berwenang ;

• Tanggal STTB/Ijazah harus sebelum tanggal pelamaran, tidak boleh surat keterangan atau pernyataan belum diwisuda
• Bagi pelamar dengan ijazah lulusan perguruan tinggi luar negeri yang belum masuk dalam laman Dikti harus melampirkan surat keputusan penetapan dan penyetaraan hasil penilaian dari Dirjen Dikti Depdiknas. Apabila Perguruan Tinggi tersebut sudah masuk dalam daftar laman Dikti agar melampirkan print out daftar laman tersebut.
• Toefl harus dikeluarkan oleh lembaga yang berwenang mengadakan test toefl.
• Bagi dosen kualifikasi ijazah S1 harus linier / sesuai rumpun ilmu dengan ijazah S2, kecuali pelamar dengan kualifikasi S1 (profesi).
  10. Pas foto berwarna 3 x 4 : 2 (dua) lembar dan 2 x 3 : 2 (dua) lembar ;
  11. Tidak sedang terikat kontrak dengan Instansi/Perguruan Tinggi lain dibuktikan dengan mengisi surat pernyataan;

12.Bersedia menandatangani surat pernyataan tidak mengundurkan diri / mutasi dengan alasan apapun apabila diterima dan atau sudah menjadi CPNS/PNS;

13.Tidak pernah dihukum penjara berdasarkan keputusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap;

14. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah RI atau negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah;

15.Berkelakuan baik yang dibukti dengan Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Polsek / Polres setempat.

16. Sehat jasmani dan rohani yang dibuktikan dengan surat keterangan dari dokter;

17.Tidak pernah mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekusor dan zat adiktif lainnya yang dibuktikan dengan surat keterangan dari dokter  ;

(untuk persyaratan no. 13 s.d 17 dilengkapi pada saat pelamar dinyatakan lulus seleksi);

 

1. TATA CARA PENDAFTARAN :
2. Peminat yang memenuhi syarat kualifikasi dan persyaratan pendidikan untuk masing-masing formasi dapat mendaftarkan diri, tidak dapat diwakilkan, dengan menulis surat lamaran tanpa materai, ditulis tangan sendiri dengan tinta hitam, menyebutkan jabatan yang dilamar yang ditujukan kepada Menteri Pendidikan Nasional melalui Rektor.
3. Bagi pendaftar yang menyampaikan atau mengirim lamaran melalui perantara jasa pos atau orang lain dinyatakan tidak berlaku / tidak sah / gugur.
4. Seluruh proses pengadaan CPNS mulai dari proses pendataan, pendaftaran/pelamaran, pelaksanaan seleksi sampai dengan penentuan kelulusan peserta seleksi tidak dipungut biaya.
5. Pelamar yang tidak memenuhi persyaratan kelengkapan sesuai dengan ketentuan tidak akan dilayani.
6. Bagi pelamar yang terbukti melakukan penjokian dan atau memberikan keterangan palsu dinyatakan tidak lulus/gugur dan akan dikenakan sanksi sesuai hukum yang berlaku.
7. Seluruh dokumen yang telah diserahkan menjadi milik panitia dan tidak dapat diminta kembali.
8. Keputusan panitia pengadaan CPNS tahun anggaran 2010/2011 tidak dapat diganggu gugat.

 

 

 

 

1. PENDAFTARAN

 

• Waktu

Pelaksanaan pendaftaran, seleksi administrasi, pengisian biodata, dan pengambilan Nomor Tanda Peserta Ujian oleh yang bersangkutan mulai tanggal 11 sampai dengan 16 Oktober 2010.

 

• Tempat Pendaftaran

Kantor Manajemen Universitas Airlangga, Kampus C, Jl. Mulyorejo, Surabaya di Sub Direktorat Kepegawaian.

 

• Kelengkapan saat melamar

1. Surat lamaran tanpa meterai, ditulis tangan sendiri dengan tinta hitam; ditujukan kepada Menteri Pendidikan Nasional melalui Rektor Universitas Airlangga dan menulis data selengkap-lengkapnya, meliputi nama lengkap dengan gelarnya, jenis kelamin, tempat/tgl. Lahir, alamat, nomor telpon, jenis formasi yang dilamar dan kualifikasi pendidikan yang dipersyaratkan.
2. 1 (satu) lembar foto copy Surat Tanda Tamat Belajar/Ijasah yang disahkan oleh pejabat yang berwenang; tanggal STTB/ijazah harus sebelum tanggal pelamaran, tidak boleh surat keterangan atau pernyataan yang menyatakan belum diwisuda, dan menunjukkan aslinya kepada Sub Tim Seleksi Administrasi;
3. Bagi pelamar dengan kualifikasi pendidikan S2, melampirkan foto copy ijazah, transkrip S1 dan S2 yang sudah disahkan oleh pejabat yang berwenang.
4. Bagi pelamar dosen harus melampirkan sertifikat toefl yang masih berlaku.
5. Pas photo berwarna ukuran 3 x 4 cm sebanyak 2 (dua) lembar;
6. Pas photo berwarna ukuran 2 x 3 cm sebanyak 2 (dua) lembar;
7. Pelamar yang berusia 35 tahun lebih dan tidak melebihi 40 tahun.

harus melampirkan SK pengangkatan pertama sampai dengan terakhir, dengan pengalaman kerja minimal 13 tahun 8 bulan secara terus menerus sejak 1 April 1997 sampai dengan 1 Desember 2010, pada instansi pemerintah dan/atau lembaga swasta yang berbadan hukum yang menunjang kepentingan  nasional, dan Surat Keterangan yang menyatakan bahwa yang bersangkutan masih melaksanakan tugasnya pada instansi tersebut, sesuai Peraturan Pemerintah Nomor 98 tahun 2000 sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 11 tahun 2002.

Bagi Pendaftar Dosen wajib melampirkan pengalaman mengajar atau bekerja sesuai dengan bidang ilmu kualifikasi pendidikannya;

     Bukti pengalaman kerja dalam bentuk surat keterangan, surat penugasan, dan surat pernyataan tidak dapat digunakan sebagai dasar pengangkatan CPNS

1. Menandatangani surat pernyataan tidak   sedang   terikat   kontrak   dengan Instansi/Perguruan  Tinggi   lain.
2. Menandatangani surat pernyataan tidak mengundurkan diri / mutasi dengan alasan apapun apabila diterima dan atau sudah menjadi CPNS/PNS.
3. Semua berkas tersebut pada point 4 dimasukkan kedalam map berwarna :

– Hijau untuk kualifikasi S2 dan S1 Profesi

– Merah untuk kualifikasi S1 non dosen

– Kuning untuk kualifikasi D3

1. Setiap peserta pendaftar/pelamar hanya diperbolehkan mengajukan 1 (satu) jenis formasi.

 

1. MATERI UJIAN

• Tes Pengetahuan Umum (TPU) :

1. Bahasa Indonesia
2. Pancasila
3. Kebijakan Pemerintah
4. Sejarah
5. Tata Negara
6. Bahasa Inggris

 

 

 

 

 

• Tes Bakat Skolastik (TBS)
• Tes Substansi (Kompetensi)
• Wawancara
• Psikotest

 

1. PELAKSANAAN UJIAN :

 

      Ujian TPU dan TBS

 

1. Hari / tanggal :  27 Oktober 2010
2. Waktu :  07.30  s.d 11.15 Wib.
3. Tempat :  Auditorium Universitas Airlangga Kampus C

Jl. Mulyorejo, Surabaya

 

4. Kelengkapan yang dibawa : a. Kartu peserta ujian;

pada waktu ujian                         b. Pensil 2B;

1. Karet Penghapus;
2. Alas untuk menulis;
3. Rautan pensil.

 

5. Peserta ujian wajib datang 15 menit sebelum pelaksanaan ujian dimulai dan bagi yang terlambat tidak diperbolehkan memasuki ruang ujian dan atau tidak diperbolehkan mengikuti ujian.

 

6. Peserta ujian tidak diperbolehkan membawa alat komunikasi atau alat elektronik yang mengganggu pelaksanaan ujian.

 

1. PENGUMUMAN HASIL SELEKSI :
2. Pengumuman hasil seleksi didasarkan pada hasil ujian tertulis sesuai urutan rangking tertinggi per jenis formasi dan kualifikasi pendidikan.

 

2. Pengumuman hasil seleksi ujian tulis (Tahap I) akan disampaikan oleh Panitia penerimaan CPNS Pusat Departemen Pendidikan Nasional melalui Website www.cpns.kemdiknas.go.id / www.unair.ac.id dan ditempel pada papan pengumuman ditempat pendaftaran pada tgl. 10 Nopember 2010
3. Hasil seleksi penerimaan CPNS untuk ujian TPU dan TBS dengan sistem gugur.

 

Demikian untuk diketahui dan mendapatkan perhatian.

 

 

Surabaya, 7 Oktober  2010

a.n. Menteri Pendidikan Nasional

Wakil Rektor II Universitas Airlangga

 

Ttd

 

Dr. Moh. Nasih, MT., Ak.

NIP. 19650806 199203 1 002