INSTRUMEN  SUPERVISI

PENINJAUAN SEKOLAH DALAM RANGKA IJIN PENDIRIAN ATAU

PERPANJANGAN IJIN PENYELENGGARAAN SEKOLAH SWASTA

1. INDENTITAS SEKOLAH

1. Nama sekolah                              :     …………………………………………………………………………..
2. Alamat sekolah                            :     …………………………………………………………………………..
3. Nomor Statistik Sekolah (NSS)      ;     …………………………………………………………………………..
4. Nomor Data Sekolah (NDS)           :     …………………………………………………………………………..
5. Status Akreditasi                          :    ………………………………………………………………………….
6. Pengelola Sekolah :

• Nama Yayasan : …………………………………………………………………………..
• Akte Notaris Yayasan : …………………………………………………………………………..

No. ………………………….……Tanggal : ………….…………….

• Nama Ketua Yayasan : …………………………………………………………………………..
• Alamat Kantor Yayasan :     …………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………..

Telp. : …………………..…..….Fax. : ………………..…………….

• Nama Kepala Sekolah : …………………………………………………………………………..
• SK. Kepala Sekolah : …………………………………………………………………………..

Tanggal : ………………………………………………………..……

• Alamat Rumah Kasek : …………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………….

Telp. : …………………..…..….Fax. : ………………..…………….

• Nama Komite Sekolah : …………………………………………………………………………….

1. Data Kepemiliknan Tanah :

• Status Tanah : Hak Milik / Sewa / Hibah / Pinjam Pakai / ……..………………..*)
• Bukti Kepemilikan Tanah : Sertifikat Hak Milik / HGB / Surat Hibah / Surat Sewa / Surat

Pinjam Pakai / ……………………………………………………..*)

No.        :     …………………………………………………………..

Tanggal :     …………………………………………………………..

• Luas Tanah : ………………………………. m²
• Luas Bangunan : ………………………………. m²
• Luas Halaman / Taman : ……………………………….:m²

Loading embedded document