SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Pendidikan :
No. KTP :
Alamat :
dengan ini menyatakan bahwa :
Saya tidak menuntut untuk diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS)/Pegawai Negeri Sipil (PNS) dan/atau Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja (PPPK).
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa paksaan dari pihak manapun. Apabila dikemudian hari saya tidak mematuhi pernyataan ini maka saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan hukum sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Jakarta, …………………………….
Yang Membuat Pernyataan
Materai Rp. 6.000,-
(nama jelas)
