144136614-SOAL-Tes-Intelegensi-Umum-01

 

 

 

 

 

PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR

 

 

 

 

 

 

 

FORMULIR ISIAN PEGAWAI (CPNS)

 

 

 

Wajib diisi dengan pasfoto  berwarna  terkini

4 x 6 Cm

 

 

 

 

 

 

 

NIP

(18 digit)

:
NIP2

(18 digit)

NAMA :
UNIT KERJA*) : ……………………………………………………………………………..
INSTANSI KERJA*) : Pemerintah Kabupaten Gianyar

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR

FORMULIR ISIAN PEGAWAI (CPNS)

 

  1. IDENTITAS PEGAWAI (Wajib diisi)
1. NIP :
2. NIP2
2. Nama Lengkap :
(tanpa gelar)
3. Gelar Kesarjanaan : (Didepan Nama) (Dibelakang Nama)
4. Tempat/Tgl. Lahir : Tgl. / /
5. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
6. Agama : Islam Protestan Katholik Hindu Budha
7. Status Perkawinan : Belum Kawin Kawin Janda Duda
8. Alamat Tempat Tinggal
a.     Alamat : Jl.
b.     Desa / Kelurahan :
c.     Banjar :
d.     Kecamatan :
e.     Kabupaten :
f.      Propinsi : Bali
9. Telp rumah / Hp :
10. Golongan Darah : A B O AB
11. N.P.W.P. :

 

  1. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS (Wajib diisi )
1. Nota Persetujuan BAKN : Nomor Tgl. / /
2. Surat Keputusan CPNS : Nomor Tgl. / /
3. Pejabat yg menetapkan :
4. Golongan Ruang :
5. TMT CPNS : / /
6. Masa kerja : Thn Bln Gaji Pokok :

 

  1. TEMPAT BEKERJA (Wajib diisi)
1. Instansi Induk : Pemerintah Kabupaten Gianyar
2. Tempat Bekerja
a.    Desa / Kelurahan :
b.    Kecamatan :
c.     Kabupaten / Kota : Gianyar
d.    Propinsi : Bali
3. Unit Kerja :
4. Sub Unit Kerja :
5. Sub Sub Unit Kerja :

 

  1. RIWAYAT PENDIDIKAN(Wajib diisi)
No Tingkat Pendidikan Jurusan Nama Sekolah / PTS / PTN Tempat Nama Kepsek / Rektor STTB / Ijasah
Nomor Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Pend. Dasar
2 SLTP
3 SLTA
4 DI
5 D II
6 D III/Sarmud
7 D IV
8 S1
9 S2 / SPESIALIS

 

 

  1. DATA ORANG TUA KANDUNG (Wajib diisi)
1. Nama Ayah :
2. Tempat / Tgl. Lahir : Tanggal. / /
3. Pekerjaan :
4. Alamat Tempat Tinggal : Jl.
a.     Desa / Kelurahan :
b.     Banjar :
c.     Kecamatan :
d.     Kabupaten :
e.     Propinsi :
5. Telepon rumah / HP :

 

1. Nama Ibu :
2. Tempat / Tgl. Lahir : Tanggal. / /
3. Pekerjaan :
4. Alamat Tempat Tinggal Jl.
a.      Desa / Kelurahan :
b.      Banjar :
c.       Kecamatan :
d.      Kabupaten :
e.      Propinsi :
5. Telepon rumah / HP :

 

  1. DATA ISTRI / SUAMI (Wajib diisi, kecuali belum kawin)
No Nama Istri / Suami Tempat

Lahir

Tanggal lahir Tanggal Kawin Pendidikan Umum Pekerjaan Keterangan
1 2 3 4 5 6 7 8

 

  1. DATA ANAK(Wajib diisi, kecuali tidak punya anak)
No Nama Anak Tempat

Lahir

Tanggal lahir Jenis Kelamin Status Pendidika Umum Pekerjaan
Keluarga Tunjangan
1 2 3 4 5 6 7 8 9

 

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang telah diisi atau tercatat dalam formulir ini adalah benar, jelas dan lengkap menurut keadaan yang sebenarnya

Mengetahui : Gianyar,………………….2011
Petugas BKD Diisi oleh,
 

 

…………………………………… …………………………………….
Loading embedded document

Share This:

Mungkin Anda Menyukai

Tinggalkan Balasan

Alamat email Anda tidak akan dipublikasikan. Ruas yang wajib ditandai *

Call Now Button